[오피니언뉴스=권상희 기자] 다음달 1일부터 개인의 의료이용량에 맞게 보험료를 부담하는 제4세대 실손의료보험이 출시된다.

비급여 의료 이용으로 연간 보험금을 300만원 이상 받은 가입자는 다음 해 보험료가 최대 4배까지 오르는 반면, 비급여 보험금을 받지 않은 가입자는 5% 할인받을 수 있다. 

금융위원회는 이러한 내용과 함께 기존의 상품구조를 새롭게 개편한 실손의료보험을 출시한다고 29일 밝혔다. 

실손보험은 국민의 약 75%(3900만명)이 가입해 제2의 건강보험으로 불리는 만큼, 상품이 지속가능하도록 구조를 합리적으로 개선한 점이 특징이다.

금융위는 실손보험 상품 구조를 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)에서 급여(주계약)과 비급여(특약)으로 분리하고, 필수치료인 급여의 경우 보장을 확대했다. 

4세대 상품의 주계약과 특약을 모두 가입할 시 보장 범위는 종전과 동일하다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준이다. 

환자의 선택사항인 비급여 치료는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되도록 했다. 

특히 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한될 방침이다.

4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여의 보험료가 할인·할증된다는 점이다.

비급여 보험금 지급액이 100만원 미만이면 그 다음해 비급여 보험료가 그대로 유지되지만, 지급액이 100만~150만원이면 보험료가 2배 오르고, 150만~300만원이면 3배, 300만원 이상이면 4배 오른다. 지급보험금이 없으면 5% 할인받는다.

금융위는 충분한 통계 확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이라고 밝혔다.

지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외한다.

이는 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매·뇌혈관성 질환 등)이 해당된다.

이에 더해서 정부는 의료이용이 많으면 자기부담도 증가하도록 자기부담비율도 상향 조정했다. 급여의 경우 10%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 상향했다. 

금융위는 "불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 하기 위한 목적"이라고 설명했다.

건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기도 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 

보험료의 경우 기존 실손보험보다 소비자의 보험료 부담은 대폭 줄어들게 됐다. 4세대 실손보험은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 약 10~70% 저렴하게 출시된다. 이는 3세대실손 대비 약 10%, 2세대실손 대비 50%, 1세대실손 대비 70% 줄어든 것이다.

금융위는 "일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것"이라고 내다봤다.

금융위는 또한 기존 실손보험 가입자도 4세대 실손보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 했다고 밝혔다.

신규로 가입할 수도 있고, 기존 1세대(1999년), 2세대(2009년), 3세대(2017년) 가입자가 4세대로 전환할 수도 있다.

기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고 별도 심사없이 4세대 실손으로 전환할 수 있으며, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 새로운 실손보험은 15개 보험회사(손해보험사 10개, 생명보험사 5개)에서 판매된다. 

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