4세대 실손 손해율 급등…보험료 차등화·청구 간소화 해법될까
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4세대 실손 손해율 급등…보험료 차등화·청구 간소화 해법될까
  • 김솔아 기자
  • 승인 2024.06.19 16:47
  • 댓글 0
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1분기 4세대 실손 손해율 134%…전년比 15.6%p 급등
또 커진 비급여 증가 폭…"새로운 항목 지속 발굴돼"
시행 앞둔 보험료 차등화·청구 간소화 실효성에 주목
사진=연합뉴스
사진=연합뉴스

[오피니언뉴스=김솔아 기자] 비급여 자기부담금을 높인 4세대 실손보험의 손해율이 올해 1분기 전년 동기 대비 무려 15.6%p가 오른 134%로 집계됐다.

올해 1∼5월 실손보험금 지급액이 전년 대비 10% 넘게 증가한 가운데, 비급여 항목 지급액이 전년 대비 특히 크게 증가함에 따라 비급여 관리체계를 강화해야 한다는 목소리가 커지고 있다.

보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사의 올해 1분기 실손보험 손해율은 128.0%로 작년 동기(126.3%) 대비 1.7% 상승했다.

손해율이 100%가 넘는다는 것은 보험사들이 그만큼 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다. 특히 4세대 실손보험 손해율은 작년 1분기 118.4%에서 올해 1분기 134.0%로 급등했다.

4세대 실손보험은 과잉 진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용해 2021년 7월 출시한 상품이다. 보험료가 이전 세대 상품보다 저렴한 대신 진료비 자기부담비율이 높다.

4세대 실손 손해율은 2021년 62.0%, 2022년 88.8%, 2023년 115.5%, 올해 1분기 134.0%로 지속해서 급등하고 있어 이대로라면 올해 4세대 손해율이 1세대·2세대 손해율을 넘을 것으로 예상된다.

1세대(작년 124.9→올해 1분기 123.5%), 2세대(117.0→120.5%), 3세대(159.1→155.5%) 등의 손해율은 작년과 비슷한 수준이다.

손해율 급등의 주범으로는 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목이 꼽힌다. 비급여 의료는 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 일부 의료기관과 소비자의 과잉의료가 지속되고 있다.

5개 손보사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조 8443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었다. 이중 비급여 지급액은 2조 2058억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조 6385억원으로 11.0% 증가했다.

2023년 전체 실손에서 급여 지급액이 20.7% 늘고, 비급여 지급액은 2.0% 늘어났던 것과 비교하면 비급여 증가세가 두드러진다. 2023년 전체 실손 지급액 증가율은 9.2%였다.

특히 최근 무릎 줄기세포 주사 등 새로운 비급여 항목이 지속해서 발굴되면서 비급여 증가 폭이 다시 커진 것으로 업계는 분석한다. 정형외과 지급액 8645억원 중 비급여 지급액은 6089억원(70.4%)에 달했다.

비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할인·할증 구간 안내표. 자료=금융감독원

금융당국은 이러한 상황을 고려해 오는 7월부터 4세대 보험료에 차등화를 추진한다. 비급여 항목 보험금 수령 여부와 액수에 따라 5개의 등급을 나눈 후 최대 300%의 보험료 할증을 붙인다는 계획이다. 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위하여 상품 출시(2021년 7월) 이후 3년간 유예되어 왔으며, 내달 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

아울러 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례대상질환 및 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1・2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정시 제외한다.

각 보험회사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리하여 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축해 운영한다. 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 등을 확인할 수 있다.

이와 함께 실손보험 청구 간소화 도입이 실손보험 손해율 급등을 완화할 수 있을지에도 관심이 쏠린다. 앞서 지난해 10월 가입자가 요청할 경우 의료기관이 보험금 청구 서류를 전송대행기관을 거쳐 보험사에 전송하도록 하는 보험업법 개정안이 국회를 통과했다. 이에 따라 오는 10월 실손보험 청구 간소화가 시행되면 보험 가입자가 더이상 별도로 보험금을 청구하지 않아도 된다.

실손보험 청구 간소화는 보험 가입자가 요청할 경우 병·의원이 전송대행기관(중계기관)을 거쳐 보험사에 진료비 세부내역서와 처방전, 영수증 등 각종 서류를 전송하는 서비스다. 앞서 올해 초 진행된 '실손보험 청구 전산화 태스크포스(TF)' 회의에서 청구 전산화 전송대행기관으로 보험개발원이 선정됐다.

청구 간소화를 통해 소비자는 청구 편의성 확대와 의료비 부담 경감이라는 장점을, 보험회사는 보험금 심사 효율화와 서류보관비용 절감 등의 장점을 얻을 수 있다. 다만 의료계는 의료 정보를 보험사에 전송하는 과정에서 환자 데이터가 유출될 수 있다는 우려를 제기하고 있다.

김경선 보험연구원 연구위원은 "의료공급측면의 제도 남용을 방지하기 위하여 정부 차원에서의 비급여 관리체계 구축이 필요하다"며 "실손보험 청구전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다"고 제언했다.


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